Mesaje cheie pentru personalul care prescrie medicamente în spitale

Care este problema?

• Bacteriile rezistente la antibiotice au devenit o prezenţă zilnică şi o problemă în spitalele din  Europa (1).
• Utilizarea inadecvată a antibioticelor poate conduce la infectarea pacienţilor sau la fenomene de colonizare cu bacterii rezistente la antibiotice precum stafilococul aureus  (MRSA), enterococci rezistenţi la vancomicină (VRE)  şi bacili gram negativi cu rezistenţă foarte  crescută (2-3).
• Utilizarea inadecvată a antibioticelor este asociată cu o incidenţă crescută a infecţiilor cu Clostridium difficile (4-5).
• Apariţia, selecţia şi răspândirea bacteriilor rezistente la antibiotice reprezintă o ameninţare la adresa siguranţei pacienţilor în spitale deoarece:
• Infecţiile cu bacterii rezistente la antibiotice au ca rezultat o creştere a mortalităţii şi morbidităţii, ca şi o durată de spitalizare crescută (6-7).
• Rezistenţa la antibiotice de obicei conduce la prelungirea unui tratament adecvat cu antibiotice (8).
• Un tratament cu antibiotice prelungit sau inadecvat la pacienţii cu infecţii severe este asociat  cu cele mai negative rezultate pentru pacient şi uneori deces. (9-11).
• Apariţia unor noi antibiotice este limitată şi dacă rezistenţa la antibiotice continuă să crească nu vor mai exista antibiotice eficace pentru tratament (12).

Resurse:

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System . RIVM. 2009 [cited March 30, 2010].

2. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.

3. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.

4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

5. Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977 Nov;136(5):701-5.

6. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7.

7. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.

8.  Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.

9. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.

10.  Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23.

11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.

12. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react 2009.

Cum contribuie utilizarea antibioticelor la apariţia problemei?

• Pacienţii care sunt spitalizaţi au o mare probabilitate de a primi un antibiotic (2) şi 50% din toată utilizarea antibioticelor în spitale poate fi inadecvată  (1, 3);
• Utilizarea inadecvată a antibioticelor este unul dintre principalii factori care conduce la dezvoltarea rezistenţei la antibiotice (4-6);
• Utilizarea inadevcată a antibioticelor  poate include  oricare dintre următoarele  (7):
• Când antibioticele sunt prescrise în mod inutil;
• Când administrarea antibioticelor este prelungită la pacienţii în stare critică;
• Când spectrul terapiei cu antibiotice este fie prea îngust fie prea larg;
• Când doza de antibiotic este fie prea mică fie prea mare în comparaţie cu cea indicată pentru pacientul respectiv;
• Când durata tratamentului cu antibiotic este prea lungă sau prea scurtă;
• Când tratamentul cu antibiotic nu este ajustat în momentul în care devin disponibile datele de cultură microbiologică.

Resurse:

1. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

2. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.

3. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.

4. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.

5. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54.

6. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.

7. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.

De ce promovarea utilizării prudente a antibioticelor?

• Utilizarea prudentă a antibioticelor poate preveni apariţia şi selecţia de bacterii rezistente la antibiotice (1-5).
• Diminuarea utilizării antibioticelor s-a dovedit că are ca rezultat o incidenţă în scădere a infecţiilor cu Clostridium difficile (1, 3, 6).

Resurse:

1. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

2. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.

3. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.

4. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-6.

5. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.

6. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.

Cum să se promoveze utilizarea prudentă a antibioticelor?

Strategii multifactoriale care includ educaţia continuă, folosirea ghidurilor şi politicilor privind utilizarea antibioticelor în spitale, măsuri restrictive şi consultaţii din partea medicilor, microbiologilor şi farmaciştilor, pot avea ca rezultat practici mai bune de prescriere a antibioticelor şi diminuarea rezistenţei la antibiotice.  (1, 2-3).

• Monitorizarea rezistenţei la antibiotice în spitale şi date privind utilizarea antibioticelor s-au dovedit a furniza informaţii utile pentru îndrumarea empirică a terapiei cu antibiotice a mai multor pacienţi gravi bolnavi (5).
• Instituirea la momentul oportun şi durata corectă a profilaxiei cu antibiotice pentru   intervenţii chirugicale este asociată cu un risc mai scăzut pentru infecţii chirugicale (6) şi un risc mai scăzut de apariţie a bacteriilor rezistente la antibiotice  (7).
• Studii arată că, pentru unele indicaţii, o durată mai redusă mai degrabă decât una mai  lungă de administrare a antibioticelor,  poate avea rezultate fără diferenţe la pacienţi şi aceasta a fost asociată cu frecvenţe mai reduse a rezistenţei la antibiotice (2, 8-9).
• Recoltarea de eşantioane microbiologice înainte de iniţierea terapiei empirice cu antibiotice, monitorizarea rezultatelor culturilor şi ajustarea tratamentului cu antibiotic pe baza rezultatelor culturii, reprezintă mijloace de reducere a utilizării inutile  de antibiotice (10).

Resurse:

1. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

2. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.

3. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.

4. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.

5. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.

6. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.

7. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.

8. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.

9. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.

10. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.